Obsah
- Medicare: cestovná mapa
- Služby obvykle nie sú pokryté
- Aký je váš názor?
- Ostatné úskalia poistenia
- Spodný riadok
Navigácia v zdravotnom poistení je monumentálna úloha. Spotrebitelia vo všeobecnosti nevedia, v ktorých službách sa poskytujú, ktoré služby sú pokryté a do akej miery budú v konečnom dôsledku zodpovedné za platenie. Nie je neobvyklé, že lekár požiada o službu, pacient sa riadi pokynmi lekára, poistenie platí iba časť alebo vôbec, a pacient si ponechá tašku - a účet.
Iné bežné scenáre: Pacient žiada lekára, aby požiadal o cenu konkrétneho testu alebo liečby, iba aby mu bolo povedané, že cena nie je známa. Alebo účastník programu zavolá svoju zdravotnú poisťovňu, aby požiadala o obvyklý poplatok za službu - aby určila, koľko z toho bude kryté - aby sa povedalo iba „záleží“. Nikto by nešiel do miestneho obchodu s elektronikou a nekúpil televízor bez toho, aby mu oznámili cenu, ale v lekárskej starostlivosti je to v podstate to, čo sa od pacientov očakáva.
Aby sme boli spravodliví, zdravotné poisťovne, ktoré sa tradične nazývajú vrátnikmi zdravotnej starostlivosti, to uznali av posledných rokoch sa snažili zlepšiť priehľadnosť cien. Napriek tomuto úsiliu existuje veľa úskalia spojených s poistením na zdravotné poistenie. Naučiť sa, ako sa v nich pohybovať, by malo viesť k vzdelanejšiemu spotrebiteľovi zdravotnej starostlivosti. Tu sú služby, ktoré väčšina poisťovateľov odmietne, a pohľad na to, ako môžete získať veci, ktoré môžu byť spočiatku zamietnuté.
Kľúčové jedlá
- Zdravotné poistenie zvyčajne pokrýva väčšinu návštev lekárov a nemocníc, liekov na predpis, wellness a lekárskych prístrojov. Väčšina zdravotných poistení nebude pokrývať voliteľné ani kozmetické procedúry, kozmetické procedúry, používanie liekov mimo značky alebo úplne nové technológie.Ak je zdravotné poistenie Poistenci, ktorí sú odmietnutí, môžu požiadať o výnimky alebo príspevky na základe situácie a prognózy jednotlivca.
Medicare: cestovná mapa
Medicare poskytuje najväčší prehľad o výhodách pre spotrebiteľov. Systém Medicare je federálne riadený systém zdravotného poistenia poskytovaný predovšetkým občanom USA vo veku 65 a viac rokov. Vo všeobecnosti je základom pre všetky dávky dávok zdravotného poistenia systém Medicare. Mnoho plánov komerčného zdravotného poistenia modeluje základné dávky po dávkach poskytnutých príjemcom Medicare.
Dôraz sa kladie skôr na zdravie a wellness ako na chorobu; Ročné fyzické skúšky nie sú Medicare plne pokryté a liečba ťažkých ochorení si zvyčajne vyžaduje aj spoluúčasť alebo spoluúčasť. Po nastavení základného plánu pre komerčné zdravotné poistenie sa ďalšie výhody pripočítajú v závislosti od požiadaviek sponzora plánu - napríklad zamestnávateľa.
Ak chcete porozumieť základom toho, čo je zahrnuté v pláne Medicare, môžete navštíviť jeho webovú stránku. Medicare nie je systém „skorého osvojenia“; preto sa na väčšinu nových technológií zvyčajne vôbec nepokrýva - alebo nie sú pokryté tak pevne ako iné, viac testované technológie. Príkladom sú stenty eluujúce drogy verzus holé kovové stenty pri srdcových procedúrach alebo náhrady keramických bedier oproti tradičným kovovým. Je oveľa ľahšie získať pokrytie pre overené postupy ako pre postupy, ktoré by sa mohli považovať za „skúšobné postupy“. Podobne aj pokryté laboratórne testy často zaostávajú s najnovšou technológiou; príkladom je papierový test ThinPrep.
Služby obvykle nie sú pokryté
Aj keď je každý program dávok iný, v závislosti od potrieb sponzora a podľa štátnych predpisov (každý štát má svojho vlastného poistného komisára), existujú služby, ktoré zvyčajne nie sú kryté väčšinou programov zdravotného poistenia.
Kozmetické procedúry
Mnoho služieb, ktoré zlepšujú vonkajší vzhľad niekoho, ako napríklad plastická chirurgia a niektoré dermatologické postupy, často nie sú zahrnuté v typických plánoch. Je zaujímavé, že pretože spotrebitelia sa rozhodnú pre tieto postupy, existuje pre nich veľká cenová transparentnosť. Spotrebiteľ, ktorý chce laserové odstránenie chĺpkov, môže zavolať ľubovoľnému počtu poskytovateľov a každý z nich bude môcť okamžite uviesť cenu.
Ošetrenie plodnosti
Tieto náklady obvykle nie sú kryté zdravotným poistením, hoci zdravotné poisťovne sú povinné platiť za všetky testy potrebné na stanovenie diagnózy neplodnosti. Je to však jedna z liečených oblastí, ktoré sa medzi jednotlivými štátmi líšia.
Predpisy mimo označenia
Lieky na predpis sa testujú a schvaľujú na špecifické poruchy, ako sú napríklad autoimunitné ochorenia. Tieto lieky sa môžu občas predpísať na poruchy, ktoré nie sú uvedené na označení. V niektorých prípadoch môže poisťovňa odmietnuť platbu za tieto použitia mimo značky.
Nové technológie vo výrobkoch alebo službách
Pokrytie týchto nákladov sa často stáva pomaly, najmä ak technológia nepreukáže dodatočný prínos pre zvýšené náklady. Úlohou lekárskych spoločností je dokázať, že nový liek, produkt alebo test poskytuje spotrebiteľovi merateľný prínos tak, že náklady zvýšia úmrtnosť alebo chorobnosť (v zásade to zachráni životy alebo zníži zlé zdravie). Pretože Medicare nie je prvou osobou, ktorá prijíma nové technológie, ostatné poistné plány sa spravidla riadia a čakajú na ďalšie údaje, kým ich nezahrnú do krytých dávok.
Aký je váš názor?
Aj keď služby zvyčajne nepokrývajú, existujú „osobitné prípady“, v ktorých poisťovacie spoločnosti robia výnimky a tieto služby pokrývajú. V mnohých prípadoch, keď služby nie sú pokryté, existuje však niekoľko ďalších krokov, ktoré môžu spotrebitelia podniknúť.
Získajte pokrytie pre nové technológie
V prípadoch, keď nová technológia poskytuje ďalšie výhody v porovnaní so staršou technológiou, sa spotrebitelia pokúsia zaplatiť poisťovňou niekoľko vecí. Mnoho poisťovacích spoločností vyžaduje od lekárov, aby „dokázali“, prečo je nákladnejší postup alebo produkt výhodnejší. Poisťovacia spoločnosť môže navyše zaplatiť konkrétnu sumu za postup a pacient môže zaplatiť rozdiel za získanie novej technológie - inými slovami, je k dispozícii čiastočné krytie. Prvým krokom v tomto procese je prediskutovanie poistného krytia s poisťovňou, určenie toho, čo bude kryté, a dohoda s lekárom o celkových nákladoch a o tom, čo budete musieť zaplatiť vy.
Získajte krytie pre nové lieky
Mnoho nových liekov alebo služieb uvádzaných na trh sa podrobuje pokusom s cieľom testovať ďalšie výhody alebo použitia. Spotrebitelia sa môžu pokúsiť dostať do jedného zo skúšok a získať službu alebo produkt ako súčasť skúšky. Napriek tomu, že každá štúdia je navrhnutá odlišne, mnoho z nich má skupinu účastníkov, ktorí dostávajú „placebo“, falošnú liečbu, takže nie ste zaručený za liek alebo službu. Váš lekár by mal byť schopný vám pomôcť dozvedieť sa o všetkých dostupných skúškach, pretože FDA (Food and Drug Administration) vyžaduje zoznam liekových skúšok.
Nákup jazdca poistného plánu
Zdravotné poisťovne poskytujú poisteným osobám možnosť kúpiť si jazdca, čo je ďalší politický znak, za osobitnú poistenú dávku. Títo jazdci však môžu byť nákladní a nemusia byť k dispozícii na zakúpenie všetkých ošetrení.
Odvolanie sa môžete odvolať
Kryté osoby môžu napadnúť zamietnutie zo strany poisťovacej spoločnosti. Každá poisťovňa je povinná poskytnúť poistenej osobe postup potrebný na odvolanie sa. Okrem toho, ak má odvolací proces za následok ďalšie zamietnutie, poistený spotrebiteľ sa môže odvolať na komisára pre štátne poistenie, aby prípad preskúmal. Tento postup môže byť trochu zdĺhavý, ale pre poisteného je často bez nákladov.
Spravované plány starostlivosti majú pravidlá týkajúce sa používania starostlivosti v sieti verzus starostlivosť mimo sieť, ktoré je potrebné dodržiavať, aby sa zabezpečilo pokrytie služieb.
Ostatné úskalia poistenia
Niektoré lekárske kancelárie pomôžu spotrebiteľom orientovať sa v bludisku poistenia a určiť krytie. Ako spotrebiteľ je však vždy múdre hovoriť priamo s poisťovacou spoločnosťou, aby sa potvrdilo, že postup sa vzťahuje. Poisťovne frustrujúco niekedy odmietnu hovoriť s poisteným členom a hovoriť iba s lekárskou kanceláriou. Vytrvalosť sa však vo všeobecnosti vypláca.
Existuje mnoho ďalších nástrah poistenia, ktoré si spotrebitelia musia byť vedomí. Medzi najbežnejšie patria:
- Predbežné schválenie: Mnoho poistných plánov vyžaduje predbežné schválenie alebo predchádzajúce povolenie pre určité zdravotnícke služby, ako sú ordinácie alebo nemocničné pobyty. Vy alebo váš lekár musíte kontaktovať poisťovateľa skôr, ako dostanete starostlivosť, aby ste dostali povolenie; ak tak neurobíte, služba nemusí byť krytá vaším poistením. Sieť v sieti vs. mimo siete: Mnoho poistných plánov, napríklad organizácie na údržbu zdravia (HMO), je navrhnutých s lekármi a zariadeniami v sieti. Títo poskytovatelia v sieti majú často s poisťovacou spoločnosťou zmluvu o zaplatení dohodnutej ceny za rôzne služby. Je tiež dôležité zabezpečiť, aby boli pokryté všetky komponenty postupu. Skontrolujte napríklad, či nielen chirurg a nemocnica sú v sieti, ale aj anestéziológ. A uistite sa, že testy sú odosielané do siete alebo do preferovaného laboratória. Náklady na lieky na predpis : Cena a pokrytie liekov na predpis sa líši v závislosti od plánu. Vzorec, ktorý sa zvyčajne nachádza na webovej stránke zdravotného poisťovne, uvádza podrobnosti o lacnejších liekoch podľa ich úrovne stavu (ceny stúpajú z úrovne 1 do úrovne 3 - a niekedy úrovne 4), náhradiek alebo generických verzií liekov. Niektoré špeciálne lieky, napríklad injekčné lieky, si môžu vyžadovať ďalšie predbežné schválenie predtým, ako ich poisťovňa zaplatí.
Spodný riadok
Pochopenie a práca v súlade so smernicami zdravotného poistenia je zložitá. Mnoho spoločností poskytuje členom prístup k obrovskému množstvu informácií na zabezpečených webových stránkach. Tieto informácie môžu členom pomôcť pri výbere lekára alebo zariadenia, preštudovaní formulácie lieku a získaní ďalších kľúčových informácií. Aby sme pochopili, čo je krytá výhoda, najlepšou cestou je viesť živú diskusiu so zástupcom poisťovne. Keďže vyššie percentuálne podiely na nákladoch na zdravotnú starostlivosť sú tlačené na členov poistného plánu, čoraz viac rozhodnutí o nákupe by mali robiť aj členovia.
![Na čo sa nevzťahuje zdravotné poistenie? Na čo sa nevzťahuje zdravotné poistenie?](https://img.icotokenfund.com/img/android/663/what-does-health-insurance-not-cover.jpg)