Obsah
- Čo je HMO?
- Ako funguje HMO
- PPO vs. HMO
- Miesto služby vs. HMO
Čo je organizácia na udržanie zdravia?
Jednotlivec, ktorý potrebuje zabezpečiť zdravotné poistenie, môže nájsť rôznych poskytovateľov zdravotného poistenia s jedinečnými funkciami. Jedným z typov poskytovateľov poistenia, ktorí sú populárni na trhu so zdravotným poistením, je organizácia pre údržbu zdravia (HMO), štruktúra poistenia, ktorá poskytuje krytie prostredníctvom siete lekárov.
Organizácie na udržanie zdravia (HMO) poskytujú zdravotné poistenie za mesačný alebo ročný poplatok. HMO obmedzuje pokrytie členov na lekársku starostlivosť poskytovanú prostredníctvom siete lekárov a iných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí majú zmluvu s HMO. Obe tieto zmluvy umožňujú, aby poistné bolo nižšie ako pri tradičnom zdravotnom poistení - keďže poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú výhodu zamerania pacientov na nich -, ale tiež pridávajú ďalšie obmedzenia pre členov HMO.
Pri rozhodovaní o tom, či si zvoliť poistný plán HMO, by ste mali brať do úvahy náklady na poistné, náklady mimo kapsu, akékoľvek požiadavky, ktoré môžete mať na špecializovanú lekársku starostlivosť, a či je pre vás dôležité mať svojho vlastného poskytovateľa primárnej starostlivosti.,
Kľúčové jedlá
- Organizácia na udržanie zdravia (HMO) je sieť alebo organizácia, ktorá poskytuje zdravotné poistenie za mesačný alebo ročný poplatok. HMO je tvorená skupinou poskytovateľov zdravotného poistenia, ktorí obmedzujú pokrytie zdravotnej starostlivosti poskytovanej lekármi a inými poskytovateľmi, ktorí sú na základe zmluvy s HMO. Tieto zmluvy umožňujú nižšie poistné - keďže poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú výhodu zamerania pacientov -, ale tiež pridávajú ďalšie obmedzenia členom HMO. Plány MHP vyžadujú, aby účastníci najprv dostali lekársku starostlivosť od pridelený poskytovateľ známy ako lekár primárnej starostlivosti (PCP). Preferované organizácie poskytovateľov služieb (PPO) a plány miesta poskytovania služieb (POS) sú dva typy plánov zdravotnej starostlivosti, ktoré sú alternatívou k HMO.
Ako funguje HMO
HMO je organizovaný verejný alebo súkromný subjekt, ktorý poskytuje svojim účastníkom základné a doplnkové zdravotnícke služby. Organizácia zabezpečuje svoju sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti uzatváraním zmlúv s lekármi primárnej starostlivosti, klinickými zariadeniami a odborníkmi. Zdravotnícke subjekty, ktoré uzatvárajú zmluvy s HMO, dostávajú dohodnutý poplatok, aby ponúkli účastníkom HMO škálu služieb. Dohodnutá platba umožňuje HMO ponúkať nižšie poistné ako iné typy programov zdravotného poistenia pri zachovaní vysokej kvality starostlivosti zo svojej siete.
Pravidlá pre účastníkov HMO
Predplatitelia HMO platia mesačnú alebo ročnú prémiu za prístup k lekárskym službám v sieti poskytovateľov organizácie, sú však obmedzení na starostlivosť a služby poskytované lekármi v rámci siete HMO. Na niektoré mimosieťové služby, vrátane pohotovostnej starostlivosti a dialýzy, sa však môže vzťahovať HMO.
Okrem toho tí, ktorí sú poistení v rámci HMO, budú musieť žiť alebo pracovať v oblasti siete plánu, aby boli oprávnení na krytie. V prípadoch, keď je predplatiteľovi poskytnutá neodkladná starostlivosť mimo oblasti siete HMO, môže HMO uhradiť náklady. Predplatitelia HMO, ktorí dostávajú neodkladnú starostlivosť mimo sieť, musia za to platiť priamo z vrecka.
Popri nízkych poistných sa obvykle jedná o nízke alebo žiadne odpočítateľné položky s HMO. Namiesto toho organizácia účtuje sumu, známu ako spoluúčasť (spoluúčasť) za každú klinickú návštevu, test alebo predpis. Spoločná platba v HMO je zvyčajne nízka - zvyčajne je to 5 dolárov, 10 dolárov alebo 20 dolárov za službu - čím sa minimalizujú náklady na hotovostné náklady a plány HMO sú dostupné pre rodiny a zamestnávateľov.
Úloha lekára primárnej starostlivosti
Poistený si musí zvoliť lekára primárnej starostlivosti (PCP) zo siete miestnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa plánu HMO. Lekár primárnej starostlivosti je zvyčajne prvým kontaktným miestom pre všetky zdravotné problémy. To znamená, že poistený nemôže navštíviť odborníka bez toho, aby predtým dostal odporúčanie od svojho PCP.
Niektoré špecializované služby, ako napríklad skríning mamogramov, však nevyžadujú odporúčania. Špecialisti, na ktorých PCP zvyčajne odkazujú na poistených členov, sú v rámci HMO pokrytia, takže ich služby sú pokryté v rámci HMO plánu po tom, čo sa zaplatia spolu. Ak lekár primárnej starostlivosti opustí sieť, účastníci sú informovaní a sú povinní vybrať si iného PCP v rámci plánu HMO.
Preferovaná organizácia poskytovateľa (PPO) vs. HMO
Preferovaná organizácia poskytovateľov (PPO) je plán zdravotnej starostlivosti, v ktorom zdravotnícki odborníci a zariadenia poskytujú služby predplateným klientom za znížené ceny. Poskytovatelia lekárskych a zdravotníckych služieb PPO sa nazývajú preferovaní poskytovatelia.
Účastníci PPO môžu využívať služby ktoréhokoľvek poskytovateľa v rámci svojej siete. K dispozícii je starostlivosť mimo sieť, pre poistencov to však stojí viac. Na rozdiel od PPO plány HMO vyžadujú, aby účastníci dostávali zdravotnícke služby od prideleného poskytovateľa. Plány PPO majú obvykle spoluúčasť; HMO zvyčajne nie.
Oba programy umožňujú špecializované služby. Určený lekár primárnej starostlivosti však musí poskytnúť odporúčanie špecialistovi podľa plánu HMO. Plány PPO sú najstaršie a - z dôvodu ich flexibility a relatívne nízkych nákladov na vrecká - boli najobľúbenejšími spravovanými plánmi zdravotnej starostlivosti. To sa však zmenilo, pretože plány znížili veľkosť sietí svojich poskytovateľov a podnikli ďalšie kroky na kontrolu nákladov.
Miesto služby (POS) vs. HMO
Plán miesta poskytovania služieb (POS) je ako HMO v tom, že vyžaduje, aby si poistenec vybral lekára v oblasti primárnej starostlivosti v sieti a získal od neho odporúčania, ak chce, aby plán zahŕňal služby špecialistu. Plán miesta poskytovania služieb je rovnako ako ÚVO v tom, že stále poskytuje krytie služieb mimo siete, ale poistník musí za tieto služby platiť viac, ako keby využívali poskytovateľov v sieti.
Ak však poistenec dostane odporúčanie od svojho lekára primárnej starostlivosti, ako v prípade, že poistenec nezaistí odporúčanie, plán POS bude platiť za službu mimo sieť viac. Poistné za program POS patrí medzi nižšie poistné ponúkané HMO a vyššie poistné PPO.
Plány POS vyžadujú, aby poistník uskutočnil spoločnú platbu, ale spoločná platba v sieti je často len 10 až 25 dolárov za schôdzku. Plány POS tiež nemajú odpočítateľné položky za služby v sieti, čo je oproti PPO významná výhoda.
Plány POS tiež ponúkajú celoštátne pokrytie, z čoho majú úžitok pacienti, ktorí často cestujú. Nevýhodou je, že odpočítateľné položky mimo siete majú tendenciu byť vysoké pre POS plány, takže pacienti, ktorí využívajú služby mimo siete, budú platiť plnú cenu starostlivosti z vrecka, až kým nedosiahnu odpočítateľnú hodnotu plánu. Avšak pacient, ktorý nikdy nepoužíva sieťové služby v rámci plánu POS, by pravdepodobne bol s HMO lepšie kvôli svojim nižším prémiám.